Гнойный холецистит — что такое, лечение и профилактика

Гнойный холецистит – это острое гнойное воспаление желчного пузыря, быстро прогрессирующее и часто приводящее к развитию осложнений (перфорации желчного пузыря, перитонита и др.). В клинической картине преобладают боли в правом подреберье, интоксикация, лихорадка, тошнота и рвота желчью, диспепсия.

Наиболее подвержены гнойному холециститу женщины старше 50 лет, виной этому могут быть гормональные нарушения, увлечение диетами. Холецистит гнойного характера редко встречается у детей. Если больной с острым холециститом вовремя не обратится к врачу, то прогноз может быть не благоприятным.

Гнойный холецистит начинает развиваться на фоне ишемии желчного пузыря, которая может быть следствием сердечной недостаточности, сахарного диабета и наркотической зависимости. Холецистит часто проявляется как осложнение желчнокаменной болезни, в результате которой циркуляция желчи нарушается. Желчь сгущается и скапливается в пузыре, растягивая его. Постепенно болезнь прогрессирует: возникает некроз и перфорация стенок органа.

Подробнее о патологии

При развитии болезни в полости жёлчного пузыря скапливается гнойное вещество. Коварство недуга заключается в том, что у него отсутствует яркая, характерная симптоматика и нет точных признаков. В основном страдают гнойным холециститом женщины старше 50 лет, дети — крайне редко. Врачи выделяют 3 экссудативных формы холецистита: флегмона — гнойное воспаление разливается в стенках органа; абсцесс — гной располагается на внутренней стенке пузыря; эмпиема — воспаление, охватывающее все полости жёлчного пузыря.

Клиническая картина гнойного холецистита определяется развивающейся интоксикацией. сборе анамнеза больные выделяют следующие признаки: приступообразные боли с правой стороны в области рёбер; желтушность кожного покрова; высокая температура тела. Диагностика заболевания в острый период довольно затруднительна, так как болезнь нередко сопровождается дополнительными факторами (лишняя масса тела, энтероколит и т.д.).

В медицине острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся гноем, называют гнойным холециститом. Он быстро прогрессирует и в большинстве случаев приводит к осложнениям. Характеризуется холецистит с гноением болезненными ощущениями под ребрами с правой стороны и признаками интоксикации. Для подтверждения диагноза требуется проведение диагностики, которая включает в себя УЗИ, анализы крови и другие методы обследования. Вылечить гнойное воспаление желчного можно лишь с помощью оперативного вмешательства, но также обязательно проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и обезболивающая терапия.

Если вовремя не обратиться к врачу, больному грозят серьезные осложнения, а именно:

• скопление гнойной отечной жидкости в пузыре с желчью, что в результате приводит к прободению стенок этого органа;
• появление острого воспаления поджелудочной, а также сепсиса и гнойного поражения брюшины.

Описываемое заболевание встречается крайне редко, но его сложностью является отсутствие специфической симптоматики, с помощью которой можно было быстро выявить недуг. Особенно часто развивается холецистит с гноем у пациентов, состояние которых настолько тяжелое, что они не способны описать беспокоящие их симптомы. Болезнь в этом случае прогрессирует без видимых признаков и выявляется лишь при полном диагностическом обследовании.

Симптоматику патологии условно делят на 2 группы:

Местные — постоянная, усиливающаяся боль. Она располагается в верхней части живота. Наиболее болезненное место — расположение жёлчного пузыря. Боль может отдавать в плечевую зону и под правую лопатку. При прощупывании верхней части живота боль резко усиливается, а мышцы брюшной стенки находятся в тонусе. Спустя некоторое время она распространяется по всему животу. Это говорит о том, что воспаление поразило большую часть брюшины. При прощупывании размер жёлчного пузыря, печени значительно увеличен.

Общие — боль, жёлтый оттенок кожного покрова, привкус горечи во рту, рвота, тошнота, диарея, повышение температуры тела, снижение аппетита. Увеличение печени происходит при застойных процессах, а также при развитии плохого оттока жёлчи.

Суть патологии

Гнойное воспаление в стенках жёлчного пузыря — крайне болезненное и опасное заболевание. Опасность его в том, что большие количества экссудата в полости пузыря приводят к перфорации его стенок, что, в свою очередь, чревато очень серьёзными последствиями. Если гнойное содержимое попадает в полость брюшины через перфорированные стенки, развиваются состояния, угрожающие жизни пациента: перитониты, септические поражения, абсцессы.

Другая опасность нагноения в жёлчном пузыре в том, что развивается патология очень быстро, но при этом не имеет специфических признаков. Гнойный процесс может развиваться у тяжёлых пациентов с патологиями брюшной полости, находящихся в реанимации. Тяжесть состояния не позволяет таким пациентам описывать свои симптомы, а методов, позволяющих диагностировать гнойный процесс в таком состоянии, нет.

Причины возникновения

Основным патогенетическим механизмом развития гнойного холецистита является ишемия стенки желчного пузыря. Нарушение кровоснабжения может возникнуть на фоне следующих состояний и заболеваний:

• снижение общего объема циркулирующей крови (кровотечение, обезвоживание), шок, острая или хроническая сердечная недостаточность;
• сдавление желчного пузыря опухолями, камнями, окружающими органами; атеросклероз, сахарный диабет, сгущение крови;
• прием наркотических препаратов (кокаиномания).

Ишемия стенки является причиной нарушения сократительной активности желчного пузыря, застоя и сгущения желчи, ухудшения ее эвакуации. Вследствие этого происходит перерастяжение стенок пузыря, что приводит к прогрессированию ишемии, развитию некроза и перфорации пузырной стенки. Интенсивная инфузионная терапия вызывает резкое восстановление кровообращения в ишемизированных участках, что только усугубляет патологические изменения, поэтому лечение патологии – только хирургическое.

У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в крайне тяжелом состоянии, механизм развития ишемии несколько иной. Холецистокининовый путь стимуляции сокращения желчного пузыря у них не функционирует из-за невозможности поступления пищи и жидкости через пищеварительный тракт. Кроме того, у таких больных часто развивается обезвоживание, централизация кровообращения. Все это приводит к первичному сгущению и застою желчи, перерастяжению желчного пузыря, обструкции и сдавлению сосудов пузырной стенки и вторичной ее ишемии на этом фоне.

В ишемизированной стенке желчного пузыря местные иммунные механизмы не работают, поэтому чаще всего колонизация бактериями происходит гематогенным путем (через воротную вену или печеночную артерию). Однако нередки случаи восходящей инфекции, когда возбудители попадают в желчный пузырь из кишечника (при наличии кишечной инфекции, вызванной клебсиеллой, кокками, кишечной палочкой), ретроградно по желчевыводящим путям. Развившийся воспалительный процесс приводит к экссудации в просвет желчного пузыря, прогрессированию пузырной гипертензии и формированию патогенетического порочного круга.

Причиной застоя желчи и последующей ишемии также могут быть паразитарные инвазии (лямблиоз) – скопления паразитов в пузырном протоке или желчном пузыре препятствуют нормальной динамике желчи. Предрасполагают к развитию гнойного холецистита тяжелые травмы, обширные оперативные вмешательства (особенно на органах брюшной полости, сердце и сосудах), сальмонеллез, ожоги, беременность и недавние роды, длительное голодание и парентеральное питание, шок, атеросклероз, панкреатит, перитонит, сепсис, сахарный диабет, СПИД.

Диагностические методы

При проведении физикального осмотра выявляется уплотнение и увеличение объёма жёлчного пузыря, некоторое выпирание нагноённой области. К выраженным диагностическим признакам гнойного холецистита также относят жалобы пациентов на приступы сильной боли в правом боку, высокую температуру, проявления интоксикации организма. Для диагностики гнойного холецистита проводят общий анализ крови.

При протекании воспалительных и гнойных процессов увеличивается СОЭ, наблюдается лейкоцитоз, признаки анемии, изменение состава и консистенции крови. Кровь становится более густой, в ней могут быть выявлены токсические виды лейкоцитов.

Проводятся печёночные пробы, изучается анамнез на предмет выявления провоцирующих факторов.

Также проводится исследование под названием динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы для оценки общей функциональности органа и степень оттока жёлчи.

Назначаются исследования, позволяющие визуально оценить состояние жёлчного пузыря и протекание в нём гнойного процесса. К таким методам относятся ультразвук, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Для дифференциации гнойного холецистита от инфаркта обязательно проводят электрокардиограмму, так как иногда сердечные приступы по ощущениям могут напоминать жёлчную или печёночную колику.

Лечение

При гнойном холецистите лечение должно быть оперативным, так как отказ от него или отсрочка операции ведет к резкому увеличению летальности или развитию тяжелых изменений в желчном пузыре, печени и окружающих органах. Летальность после операций по поводу хронических холециститов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое больше. Причина значительной летальности при данном заболевании прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в желчных путях и печени, особенно у пожилых больных.

Своевременная операция у больных острым, а также рецидивирующим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не только снижает летальность, но и часто приводит к полному выздоровлению с восстановлением трудоспособности. Одним из серьезных осложнений холецистита является обструкция общего желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом и развитие механической желтухи.

Помимо тяжелейших нарушений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса. Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным изменениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим развитием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с соседними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует очень быстро.

При осложненном холецистите (флегмона, прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обтурация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного пузыря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного. Значительная часть гнойных холециститов сопровождается явлениями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз.

Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом: в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в 14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев — другие причины. У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и соответствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить диагноз холецистопанкреатита и начать лечение.

Огромное значение для летального исхода имеют поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с оперативным вмешательством. Целесообразность ранней операции при остром холецистите требует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству. К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым холециститом необходимость неотложной операции определяется динамикой клинической картины при настойчивом консервативном лечении и осложнениями.

При определении срочности оперативного вмешательства следует ориентироваться на следующие критерии:

• при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная операция по жизненным показаниям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу острого холецистита;
• при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана неотложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных по поводу острого холецистита;
• при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а воспалительные явления уменьшились, операцию производят на 5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого холецистита. Эти больные составляют 35 % оперированных.

Сказанное справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря. Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания воспаления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то выжидание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как правило, не бывает. Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно больных увеличивают число летальных исходов.

Если исключить из статистики данные о больных, оперированных по жизненным показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым холециститом составит 1—1,5 %. Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции. При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим предпочтение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическими свойствами.

Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэктомией. У 3% больных выполняли холецистостомию, а когда состояние после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза улучшилось, выполнили холецистэктомию. Поражение магистральных протоков при остром холецистите определяет механическую желтуху, холангит или сопутствующий панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока выполняют у 17-20 % больных.

Показанием к холедохотомии служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз. При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат, рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое значение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает ориентировку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т.д. Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.

Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных протоков. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при объективно установленной высокой степени операционного риска (более 30 баллов по Apache III).

При механической желтухе у таких больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое вмешательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и последующая неотложная холецистэктомия. У крайне тяжело больных, стариков с серьезными сопутствующими заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев обойтись без операции.

Особое место занимает хирургическая тактика при остром холецистите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до операции, сокращают объем оперативного вмешательства: операция включает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства, а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей отпадает.

Эндоскопическая папиллотомия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать механическую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных протоках. При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют дифференцировать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на протоках.

Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное вмешательство на протоках. Методом выбора при остром холецистите может быть лапароскопическая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит, воспалительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденальную связку.

Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при плановых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает 83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозной — 21 % (СажинА.В.,2002). Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

Использование антибиотиков при лечении

Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При гнойном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации, улучшению самочувствия и т.д.

Вся клиническая картина, казалось бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но нередко после такого лечения во время операции обнаруживают эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др. Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не должно вводить в заблуждение при определении показаний к срочному оперативному лечению.

При легких приступах острого холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию острых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.

Питание при патологии

Пищевой режим в острый период болезни (острый холецистит или обострение хронического холецистита) строится с расчетом максимального щажения всей пищеварительной системы. С этой целью в первые дни болезни рекомендуется введение только жидкости. Назначают теплое питье (некрепкий чай, минеральная вода и сладкие соки пополам с кипяченой водопроводной водой, сладкие соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями.

Через 1—2 дня (в зависимости от уменьшения остроты болевого синдрома) назначают в ограниченном количестве протертую пищу: слизистые и протертые супы (рисовый, манный, овсяный), протертую кашу (рисовую, овсяную, манную), кисели, желе, мусс из сладких фруктов и ягод. Далее в диету можно включать нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную отварную рыбу. Разрешаются белые сухари. Пищу дают небольшими порциями (5—6 раз в день).

Через 5—10 дней после начала болезни назначают диету вполне полноценную, но с некоторым ограничением жиров. Пищу готовят в основном в протертом виде, исключаются холодные и жареные блюда. Разрешаются вегетарианские супы (0,5 тарелки) с протертыми овощами и крупами, молочный суп. Нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, паровых котлет, курицу можно принимать куском, но в отварном виде. Из молочных продуктов разрешаются некислый творог (лучше домашнего приготовления), белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло. Овощи назначают сырые, в протертом виде. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них. Хлеб только белый, подсушенный.

Исключают из рациона бобовые (горох, чечевицу, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редьку). Переход на более разнообразную диету осуществляется при исчезновении всех острых явлений через 3—4 недели при хорошем общем состоянии больного, при восстановлении аппетита. С этого момента разрешают те же блюда, но уже в непротертом виде. Протирают только жилистое мясо и овощи, очень богатые клетчаткой (капусту, морковь, свеклу). Жареные продукты исключаются.

Можно давать блюда из тушеных продуктов, а также в запеченном виде (после предварительного отваривания). 1/3 часть жиров дают в виде растительного масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Наряду с белым хлебом (200 г) разрешаются небольшие количества ржаного сеяного, из муки обойного помола (100 г).

Профилактика заболевания

Для предотвращения развития патологий врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

• своевременно лечить инфекционные, воспалительные болезни;
• проводить регулярно ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• придерживаться правильного питания, исключая еду быстрого приготовления, фастфуд, жиры животного происхождения;
• соблюдать правильный режим дня; вести активный образ жизни;
• поддерживать вес, не давая ему увеличиваться;
• устранить факторы, приводящие к развитию стрессовых, депрессивных состояний;
• исключить физические и умственные перегрузки.

Холецистит с гнойным содержимым — серьёзное заболевание, сопровождающееся скоплением гнойной жёлчи в полости органа. При игнорировании признаков болезнь может спровоцировать серьёзное осложнение, которое в итоге приведёт к летальному исходу. Соблюдение простых правил, поможет быстро восстановиться организму и предотвратить повторное развитие недуга.